人身意外保险合同纠纷案例判决

【案情简介】

某年9月12日，原告张某、刘某等人诉某保险公司保险合同纠纷。原告张某的丈夫王某于某年3月与第三人某信用社签订一份《个人借款合同》，合同约定借款人王某向贷款人某信用社借款45万元，用于生意经营，月利率5.4‰，借款期限为一年，即某年3月5日至某年3月4日。与此同时，王某在第三人某信用社处与被告某保险公司签订了《意外伤害保险合同》，保险金额为600000元，保险费合计1365元，保险期间为一年，即某年3月5日至某年3月4日，指定的身故保险金第一顺序受益人为某信用社。在约定的保险期间内即某年12月6日，王某在家中休息时出现剧烈头痛、呕吐数次症状，后翻身从床上意外跌落至地上后出现意识不清，呼之不应情况，被救护车紧急送往医院就诊，经诊断确认为高血压性脑出血导致多器官功能衰竭综合症。最后王某经抢救无效于某年12月7日身故。原告于某年1月13日向第三人某信用社递交了王某身故的相关材料，经该信用社工作人员将材料转交给被告某保险公司，要求保险公司依规定支付保险金。某年2月10日，被告某保险公司以保险事故不在保险范围内为由拒绝支付保险金，并通知原告签收《拒绝给付保险金通知书》，原告认为保险合同系典型的格式合同，根据相关法律规定，安心贷借款人意外伤害保险（2015版）利益条款中关于“意外”应理解为：不属于被保险人故意或重大过失，且被保险人无法预见或不能抗拒的事由，同时，投保人的死亡也不属于被告提供的《安心贷借款人意外伤害保险（2015版）利益条款》中关于免责情形的任何一种情形。故投保人与被告签订的安心贷借款人意外伤害保险合同合法有效。被告拒付理由不能成立。

原告诉至法院后，一审法院作出如下认定：被保险人王某与被告某保险公司之间形成的借款人意外伤害保险合同系双方真实意思表示,内容不违反法律、行政法规的强制性规定,具有法律效力,合同当事人应当严格遵守，本案属于典型的格式条款合同,被告（保险人）作为提供格式条款合同的一方,应当对是否尽到了提示说明义务承担举证责任，在第三人明确表示未对投保人王某就责任免除条款作出明确说明的情况下，不能认定被告履行了其作为保险人应履行的提示或者明确说明的义务。因此，安心贷借款人意外伤害保险(2015版)利益条款中关于“意外伤害”的解释对投保人不产生法律效力。人身保险是以人的寿命和身体健康作为保险标的，以被保险人的生死、伤害、疾病作为保险事故的保险，人身保险合同是投保人与被投保人达成的承担风险的协议，在投保人履行了合同约定的保险费交纳义务后，如发生保险事故，保险人应当在合同约定的保险金额范围内承担赔偿责任。保险作为民事活动，除遵守保险法的规定外，还应当符合平等、公平、等价有偿的民事活动原则。本案被告没有向投保人明确说明免责条款，投保人主观上没有违反保险条款中相关规定的故意和过失。故对原告依据保险合同要求被告给付保险金600000元的诉讼请求合理合法，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条，《最高人民法院关于适用中人民共和国合同法若干问题的解释二》第六条之规定，判决如下：一、被告某保险公司于本判决生效之日起十日内给付原告张某、刘某等人人身意外伤害保险金600000元。二、驳回原告的其他诉讼请求。

上诉人某公司不服一审判决，提出上诉。

原告诉讼标的为：身体权及生命权。

【代理意见】

本案投保的保单性质为意外伤害保险，在双方签订生效的保单及保险合同即《安心贷借款人意外伤害保险（2015版）利益条款第十五条中，已对“意外伤害”作出了确定的名词解释：是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，对于该“意外伤害”的字面理解条款：保险合同中对意外伤害的字面解释条款并不是《保险法》第十七条、第三十九条及《保险法解释二》第六条规定的免除、限制保险人责任的条款，并没有规定发生哪些保险事故情形保险人不承担责任，只是对意外伤害做了字面理解的解释，因该条款不是免责条款，故保险人没有义务向被保险人作出免责条款提示，也没有义务向法庭举证是否作出免责条款提示；本案中，被保险人因疾病死亡，不属于意外伤害，其因疾病死亡的该起保险事故并不在其投保的保险责任范围内，故保险人按约定拒绝支付保险金合约合规合法。

综上，被告代理人认为，一审法院将本案中的保险责任范围条款认定为免责条款，从而支持原告诉讼请求无法律依据，应当按被保险人保险事故不在投保保险范围内，认定保险人不支付保险金，方有法有据。

【判决结果】

撤销原判，驳回被上诉人原审诉讼请求。

【裁判文书】

本案中，投保人与上诉人保险合同约定的释义条款，意思表示明确，不存在歧义，不适用疑义利益解释原则，该条款是对承保范围的约定，而非限制或免除责任条款，亦不适用保险人提示并明确说明后才生效的规定，合同当事人均应受到该条款的约束。

【案例评析】

本案原、被告对于意外伤害释义条款是否是免除责任条款产生意见分歧，发生争议。案件的争议焦点是《保险合同》利益条款第十五条的释义条款是否免除了保险人的责任，是否是免责条款，上诉人坚持该条款为保险范围条款，并非免除责任条款，保险责任范围条款与免除责任条款的区别在于该条款的内容是否限制了投保人权利、免除了保险人的责任，该条款内容为对意外伤害做出名词解释，明显是对意外伤害释义范畴的一个约定，其性质是对保险责任范围的约定，并不是对保险责任如何承担的约定，没有承担责任，也就不存在免除责任，投保人发生的保险事故不在合同约定的保险范围之内，保险人按约定不应当承担给付保险金的义务，我公司拒付保险金完全符合《保险法司法解释二》第六条规定，有法有据。

二审法院最终综合全案的事实、证据和法律关系，作出保险人不支付保险金的判决，判决既符合客观事实又符合法律规定。

【结语和建议】

在签订保险合同过程中，投保人和保险人都应当仔细审查保险合同的内容、签订条件、履行义务等，投保人应当对要签订的保险合同的险种类型、保险费支付、保险责任承担、保险责任免除等条款仔细阅读，审查是否符合投保需求，保险人应当仔细审查投保人是否履行投保前告知义务、是否存在真实保险事故、保险人是否履行免责条款说明提示义务等，否则，可能因审查不清增加日后保险合同履行的风险，在保险合同纠纷案件中，《保险法》的相关规定对保险人的要求往往是比较高的，更多的是保护被保险人的权益，保险人在加强自身程序规范的前提下，也应当依照法律规定勇于维护自己的合法权益，更有利于维护保险行业的有序发展。

我相信，本案的经验告诉我们：风险的预防要提前控制，风险的规避要有效到位。做到上述，对维护保险合同双方共同利益，维护保险行业秩序和社会稳定有长远意义。